שאלון רפואי – הרמת ריסים

פרטי הלקוחה

שאלות רפואיות

1. 1.האם פיתחת בעבר אלרגיה לצבע שיער, דבק או מוצרי קוסמטיקה?

   כןלא
2. 2.האם עברת ניתוח עיניים או טיפול לייזר בעיניים בחצי השנה האחרונה?

   כןלא
3. 3.האם את סובלת מדלקות עיניים חוזרות, יובש קיצוני או גירויים בעיניים?

   כןלא
4. 4.האם את סובלת מאלרגיות עונתיות פעילות כעת (עיניים דומעות/מגרדות)?

   כןלא
5. 5.האם את בהיריון או מניקה? (שינויים הורמונליים עלולים להשפיע על תפיסת החומר)

   כןלא
6. 6.האם את מרכיבה עדשות מגע באופן קבוע?

   כןלא
7. 7.האם עברת טיפול הרמת ריסים ב-6 השבועות האחרונים?

   כןלא

הצהרת הלקוחה

• אני מצהירה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומלאים.
• ידוע לי כי במהלך הטיפול נעשה שימוש בחומרים כימיים ייעודיים להרמה וצביעה של הריסים, ואני מאשרת כי אין לי רגישות ידועה לחומרים אלו.
• אם אני מרכיבה עדשות מגע – אני מתחייבת להסיר אותן לפני תחילת הטיפול.
• הוסבר לי כי ב-24 השעות הראשונות לאחר הטיפול אין להרטיב את העיניים במים/קיטור, ואין להשתמש במסקרה או במוצרים שומניים באזור העיניים כדי לא לפגוע בתוצאה.
• אני מבינה שתוצאת הטיפול ועמידותו (בין 4 ל-8 שבועות) תלויות בקצב תחלופת הריסים הטבעי שלי ובשמירה על הנחיות הטיפול בבית.

חתמי באמצעות עכבר / אצבע