שאלון רפואי מקדים
שאלון רפואי – פיגמנט שפתיים
נא לענות על השאלות הבאות בכנות. המידע חסוי ומשמש להתאמת הטיפול ולשמירה על בריאותך.
פרטי הלקוחה
שאלות רפואיות
- 1.האם את בהיריון או מניקה?
- 2.האם יש לך נטייה לפתח הרפס בשפתיים? (אם כן – לרוב יש צורך בנטילת זובירקס/ולטרקס במרשם רופא לפני ואחרי הטיפול למניעת התפרצות)
- 3.האם את נוטלת מדללי דם (אספירין, קומדין) או תרופות המשפיעות על קרישת הדם?
- 4.האם השתמשת ברואקוטן (לטיפול באקנה) בחצי השנה האחרונה?
- 5.האם יש לך סוכרת?
- 6.האם יש לך נטייה להצטלקות קלואידית (צלקות בולטות)?
- 7.האם קיימת רגישות או אלרגיה ידועה לחומרי אלחוש (לידוקאין), פיגמנטים או מתכות?
- 8.האם עברת טיפול בבוטוקס או חומצה היאלורונית בשפתיים/סביב הפה בשבועיים האחרונים?
- 9.האם את סובלת ממחלות עור פעילות באזור הפה (סבוריאה, פסוריאזיס, פצעים פתוחים)?
- 10.האם את סובלת ממחלות כרוניות, מחלות אוטואימוניות או בעיות במערכת החיסונית?
הצהרת הלקוחה
- אני מצהירה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומלאים.
- ידוע לי כי הטיפול כולל שימוש בפיגמנטים ובחומרי אלחוש, ואני מאשרת כי אין לי רגישות ידועה לחומרים אלו.
- הובהרו לי הנחיות הטיפול לפני ואחרי, ואני מתחייבת להקפיד עליהן.
חתימה דיגיטלית *
חתמי באמצעות עכבר / אצבע
לאחר השליחה יישלח עותק PDF ישירות לעמית ולמייל שלך (אם הזנת).