שאלון רפואי מקדים
שאלון רפואי – מיקרובליידינג
נא לענות על השאלות הבאות בכנות. המידע חסוי ומשמש להתאמת הטיפול ולשמירה על בריאותך.
פרטי הלקוחה
שאלות רפואיות
- 1.האם את בהיריון או מניקה?
- 2.האם יש לך נטייה להצטלקות קלואידית (צלקות בולטות)?
- 3.האם את סובלת מסוכרת?
- 4.האם את נוטלת מדללי דם (אספירין, קומדין)?
- 5.האם השתמשת ברואקוטן (לאקנה) ב-6-12 החודשים האחרונים?
- 6.האם יש לך מחלות עור באזור הגבות (אקזמה, פסוריאזיס, סבוריאה, אקנה פעיל)?
- 7.האם יש לך אלרגיה ליוד, חומרי אלחוש (לידוקאין) או מתכות?
- 8.האם את סובלת ממחלות זיהומיות (הפטיטיס, HIV וכד')?
- 9.האם את סובלת מלחץ דם גבוה / בעיות לב?
- 10.האם עברת טיפול בוטוקס/חומצה היאלורונית באזור המצח/גבות בשבועיים האחרונים?
- 11.האם עברת טיפול פילינג כימי עמוק או לייזר בפנים בחודש האחרון?
הצהרת הלקוחה
- אני מצהירה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומלאים.
- ידוע לי כי מדובר בטיפול פולשני לעור וכי מוזרקים פיגמנטים לשכבת האפידרמיס.
- הובהרו לי הנחיות הטיפול לפני ואחרי, ואני מתחייבת להקפיד עליהן.
חתימה דיגיטלית *
חתמי באמצעות עכבר / אצבע
לאחר השליחה יישלח עותק PDF ישירות לעמית ולמייל שלך (אם הזנת).